U kunt zich bij ons aanmelden

Geachte patiënt,
Voordat wij u kunnen inschrijven, vragen wij u onderstaand aanmeldformulier in te vullen.
Wilt u zo vriendelijk zijn de patiëntgegevens bij uw vorige tandarts op te vragen? Deze kan het dossier beveiligd mailen naar tandartspraktijkvandenbrule@zorgmail.nl.
Zodra wij uw patiëntgegevens ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om te kijken of wij aan uw wensen kunnen voldoen.
Heeft u een dringende pijnklacht? Neemt u dan contact op met de spoeddienst. Tel: 0900-8602. (buiten kantooruren)
Door het invullen en verzenden van onderstaand formulier gaat u ermee akkoord dat wij uw declaratie rechtstreeks naar de zorgverzekeraar sturen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


</p>